PCR検査申込

以下の質問を読み、当てはまるものにチェックを入れてください。
質問	チェック
1か月以内に医療機関でPCR検査や抗原検査を受けたことはありますか？ ※都の無料の検査や市販の抗原キットは含みません。	はい	いいえ
ここ3か月以内に新型コロナウイルス感染症にかかったことがありますか？	はい	いいえ
ひとり親家庭等医療費助成（マル親医療証）をお持ちの方は、医療証を見開きにして負担者番号や受給者番号がわかるように画像を撮影してください。	了解しました

1つでも「はい」がある方は
電話予約をお願いします。

050-3734-5389

①～④に当てはまる方もお電話ください。

ご予約

検査希望の施設

成仁病院足立区島根3-2-1 コロナが落ち着く迄、休まず検査します！検査時間
平日：9:00～12:00 13:00～18:00、土日祝：9:00～12:00 13:00～16:00

メディカクリニック千代田区神田小川町3丁目1-10 メディカビル4階新規予約は終了致しました検査時間
月～土：9:00～13:00、14:00～16:00、日祝日休み

※〇は営業日です。カレンダーの日付を選択してから、時間を選択してください。

検査時間の選択：

※成仁病院・メディカクリニックでは海外渡航用の陰性証明書は発行できません。
　国内出張用や通勤・通学・イベント参加のための陰性証明書は発行可能です。

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※保護者の方が、問診票登録および結果確認をされる場合は保護者の方のメールアドレスをご入力ください

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※ご住所は番地、お部屋番号までご記載ください

電話番号

携帯電話必須

※検査当日待機中にお呼び出しができる番号

保険証画像

※保険証の記載事項がすべてわかり、また光の反射で見えないところがないように撮影してください。

医療証画像

※医療証や高齢受給者証は負担者番号や受給者番号がわかるように開いた形で撮影してください。

保護者氏名

郵便番号

都道府県

住所

電話番号